В.Г. Варнавский
Государственно-частное партнерство в здравоохранении: международный опыт

Варнавский Владимир Гаврилович — д.э.н., главный научный сотрудник, Ин-ститут мировой экономики и международных отношений РАН, г. Москва
© В.Г. Варнавский, 2010

Последние 15-20 лет во многих странах мира с рыночной, а по мере отказа от командно-административных методов управления - и с переходной экономикой, складывается новая институциональная структура здравоохранения, осуществляются значительные изменения в системе экономических отношений государства и частного сектора. Все эти изменения происходят в контексте либерального подхода к развитию отрасли.
Основная часть объектов здравоохранения продолжает оставаться в собственности государства и муниципалитетов. Передача их в собственность частных компаний признается в большинстве стран нецелесообразной по социально-политическим причинам и ввиду высоких рисков дискриминации наиболее ущемленных и бедных слоев населения. Однако недостаток средств в государственных и муниципальных бюджетах, увеличивающиеся социальные обязательства органов власти перед населением, серьезные проблемы несоответствия уровня развития здравоохранения современным потребностям общества обусловливают необходимость привлечения частных источников финансирования для обеспечения воспроизводственных процессов в отрасли.
Одним из путей решения этих проблем стала разработка и использование правительствами в своей деятельности особой институциональной системы по привлечению частного сектора к строительству и эксплуатации объектов здравоохранения, которая на Западе получи-ла название Public-Private Partnership (РРР) или Государственно-частное партнерство (ГЧП).

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГЧП Смешанная экономика, различные формы взаимоотношений государства и бизнеса в воспроизводственном процессе, государственное регулирование деятельности частных компаний существовали всегда. Но государственно-частное партнерство как феномен современной экономики появилось лишь в 1980-е годы в контексте неолиберального курса правительств США и Великобритании, когда стали приватизироваться некоторые государственные активы и функции, исторически всегда находившиеся в государственной и муниципальной собственности.
В то же время на пути приватизации некоторых базовых, инфраструктурных и социально значимых отраслей и производств встали фундаментальные препятствия, заключающиеся в возможности появления частной монополии взамен государственной монополии. Выходом из создавшегося положения стала разработка особой теории государственно-частного партнерства, которая позволила провести частичную приватизацию (semi-privatization) основных фондов и социально значимых функций государства, в частности, в здравоохранении. В наиболее общей постановке государственно-частное партнерство в здравоохранении можно определить как юридически закрепленную на определенный срок, предполагающую софинансирование и разделение рисков форму взаимодействия между государством и частным сектором в отношении объектов здравоохранения, а также соответствующих медицинских услуг, исполняемых и оказываемых государственными и муниципальными органами, учреждениями и предприятиями.
Из данного определения вытекают несколько родовых (базовых) признаков ГЧП, наличие которых, во-первых, обязательно в каждом партнерском проекте, а во-вторых, позволяет отличать этот механизм от других форм взаимодействия государства и бизнеса.
Первое. Предметом ГЧП является государственная и муниципальная собственность в здравоохранении, а также медицинские услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.
Второе. Государственно-частное партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.
Третье. Обязательным условием ГЧП является софинансирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. Иногда проект может финансироваться на 100% частным сектором.
Четвертое. Проект ГЧП осуществляется в течение определенного, закрепленного в договоре срока. По завершении проекта партнерство может быть продолжено на основе нового договора.
Из сказанного следует, что многое из того, что делают государство и бизнес совместно, не относится к ГЧП. Так, в частности государственные закупки на нужды здравоохранения в рамках Федерального закона № 94, а также многочисленные меры правительства по поддержке отрасли, в частности, государственное кредитование, субсидирование процентных ставок по кредитам, льготное налогообложение, льготные таможенные тарифы и прочие инструменты государственного регулирования, не относятся в ГЧП. В одних случаях (госзакупки) отсутствует софинансирование, в других (госрегулирование) - предметом выступает частная, а не государственная собственность, в третьих - нет закрепленного в договорной форме разделения рисков.
В то же время термин ГЧП определяет значительный спектр отношений государства и бизнеса в широком диапазоне: от относительно простых контрактов, по которым частная компания принимает на себя определенные риски, инвестирование, до комплексных, технически сложных проектов, включающих строительство и модернизацию объектов недвижимости в здравоохранении, оснащение их оборудованием с последующей эксплуатацией.
Главное в государственно-частном партнерстве - это существенное расширение пространства для свободного движения капитала, проникновение частного сектора в те сферы, которые ранее были для него недоступны. В такой системе отношений происходит объединение ресурсов и потенциалов двух хозяйствующих субъектов -государства в форме его собственности и бизнеса в виде частнопредпринимательских принципов хозяйствования, инвестиций, менеджмента, инноваций. По существу, переход к партнерским отношениям в сфере государственной и муниципальной собственности означает частичную приватизацию некоторых функций государства, определенных законодательством и гражданско-правовым договором.
В чем проявляется заинтересованность государства в ГЧП? Оно позволяет государству:
- при сохранении объекта в государственной собственности передавать его во владение и пользование частному сектору на возвратной основе;
- переложить функции строительства, эксплуатации, содержания объектов здравоохранения на частный сектор;
- прерывать действие контракта в случае нарушения частной компанией его условий и положений, возвращать объект в государственное управление или передавать его другому частнохозяйствующему субъекту;
- обеспечивать реальное партнерское взаимодействие государства и частного сектора на приоритетных направлениях реформирования здравоохранения;
- формировать конкурентные рынки в сфере отдельных сегментов здравоохранения, которые не подлежат приватизации;
- заняться своими непосредственными обязанностями (долгосрочное планирование и управление, выдача разрешений и лицензий, установление стандартов, надзор, контроль, регулирование), а не хозяйственной деятельностью;
- повышать бюджетную эффективность за счет, во-первых, сокращения государственного финансирования на строительство и эксплуатацию объектов здравоохранения, а во-вторых, увеличения налогооблагаемой базы.
Заинтересованность бизнеса в участии в проектах ГЧП заключается в том, что:
- частная компания получает в долговременное владение и пользование государственные активы здравоохранения, ей не принадлежащие на праве собственности (часто - на льготных условиях);
- вкладывая инвестиции в объекты государственной и муниципальной собственности, предприниматель имеет достаточные гарантии прибыльности, поскольку государство как его партнер несет определенные риски по обеспечению минимального уровня рентабельности. В отдельных случаях (например, при решениинаиболее социально значимых проблем здравоохранения) государство может идти на то, чтобы доплачивать из бюджета частному оператору при условии улучшенияим качества медицинского обслуживания;
- пользуясь государственными гарантиями и обладая хозяйственной свободой, частная компания может за счет повышения производительности труда, нововведений увеличивать общую прибыльность бизнеса во время срока действия контракта с государством без изъятия сверхприбыли в бюджет.
Экономический эффект для общества состоит в том, что:
- происходит более быстрое развитие социально значимой отрасли, обеспечивается ее техническое и технологическое перевооружение;
- достигается увеличение эффективности использования совокупных общественных ресурсов, вовлеченных в воспроизводственный процесс в отрасли. Создаются условия и предпосылки для эффективного функционирования объектов здравоохранения, находящихся в государственной и муниципальной собственности, оптимального управления ими и рациональной эксплуатации;
- повышается качество медицинских услуг, благодаря росту стандартов качества, предусматриваемого государством в контрактах с частными компаниями - операторами, улучшению контроля и усиления ответственности в рамках контракта.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА
В социальную инфраструктуру (образование, здравоохранение) государственно-частное партнерство пришло позже, чем в отрасли производственной инфраструктуры (автомобильные и железные дороги, аэропорты, морские и речные порты, коммунальные сети и др.). Из числа развитых стран наиболее активно процесс привлечения бизнеса в здравоохранение на партнерской основе наблюдается в Великобритании и Австралии.
В 1992 году британское правительство Дж. Мейджора объявило о новой концепции управления государственной собственностью - «Инициативе частного финансирования» (Private Finance Initiative - PFI). Суть ее заключается в том, чтобы в рамках соглашений о партнерстве передать бизнесу функции финансирования, строительства, эксплуатации, реконструкции, управления государственными объектами производственной и социальной инфраструктуры. На муниципальном уровне институционально-правовой основой усиления партнерства государства и частного сектора стал закон о местном управлении, принятый немногим раньше, в 1988 году. Он создал правовое обеспечение деятельности муниципальных органов как корпораций, участвующих в качестве юридических лиц в контрактах и концессиях (основной формы ГЧП), обеспечил автономность местных органов в рамках их полномочий.
Государственно-частное партнерство в Великобритании начиналось с транспорта и коммунальных услуг. Но постепенно (начиная со второй половина 1990-х годов) органы государственной и муниципальной власти страны стали заключать договоры государственно-частного партнерства и в здравоохранении.
ГЧП в здравоохранении Великобритании развивается в двух направлениях -строительство и реконструкция основных фондов в отрасли и предоставление медицинских услуг.
По официальным данным в 2003 году свыше 600 объектов общественной собственности (больницы, школы, дороги, социальное жилье и пр.) Великобритании находились в режиме ГЧП, в том числе - 34 больницы. Здравоохранение занимает важное место в структуре ГЧП страны - на эту отрасль приходится 12% всех инвестиций в совместные государственно-частные проекты [1, с. 9].
В целом к настоящему времени развитие ГЧП в Великобритании привело к появлению более 130 больниц, финансирование которых осуществлял частный сектор. При этом 91% населения был удовлетворен качеством оказываемых услуг частным сектором [2].
В другом направлении - предоставление медицинских услуг частными компаниями на объектах государственной и муниципальной собственности - местные органы власти в соответствии с долгосрочными контрактами оплачивают частному сектору стоимость оказанных им услуг населению постепенно в течение всего срока контракта (как правило, 30 лет). Платежи производятся каждый год, но только при соответствии оказанной частной услуги принятым в стране стандартам обслуживания в данной области. При этом государство остается ответственным за предоставление населению основных услуг.
Постепенно ГЧП в здравоохранении проникало и в другие страны Европейского союза. Так, в 2003 году была начата амбициозная программа строительства и восстановления больниц во Франции на основе государственно-частного партнерства. На нее из бюджета было выделено 1,4 млрд. евро, а общий объем инвестиций в течение 5 лет должен составить 6 млрд. евро [3, с. 13].
По аналогичной модели развивается ГЧП и в здравоохранении Австралии. Но в этой стране функции ГЧП переданы на уровень штатов, в отличие от Великобритании, где действует более централизованная система управления ГЧП в отрасли.
Опыт развитых стран свидетельствует, что общая экономия общественных ресурсов за счет ГЧП в здравоохранении составляет примерно 10% в сравнении с тем, когда государство само оказывает медицинские услуги населению. Так, согласно оценкам в Австралии при строительстве больниц экономия финансовых средств в проектах ГЧП равнялась 9-11% [4, с. 9-14].
С одной стороны, приведенные цифры не такие значительные. Но при этом нужно иметь в виду, что в развитых странах эффективная экономика, в том числе и ее государственный сектор. Поэтому трудно ожидать, что приход частных операторов и инвесторов в отрасль может существенно повысить финансово- экономические показатели и качество обслуживания.
В то же время для России с ее чрезвычайно низкой эффективностью государственного сектора в здравоохранении, забюрократизированностью и коррумпированностью можно ожидать, что эффект ГЧП будет значительно более высоким.
Типичным проектом ГПЧ в здравоохранении является, например, контракт со следующей структурой [5]. В 1996 году правительство штата Западная Австралия подписало контракт с компанией Mayne Nickless Ltd, которая должна была провести капитальный ремонт больницы Joondalup Health Campus (прежнее название - Wanneroo Hospital) и обеспечить ее последующую эксплуатацию на условиях аренды. Больница являлась государственно-частной: в ней было 265 койко-мест государственных и 70 - частных. Государство обязалось компенсировать Mayne Nickless стоимость услуг, оказываемых на государственных койко-местах. За остальные койко-места компания должна была получать коммерческую плату с пациентов. По истечении 20 лет государственная часть больницы должна быть возвращена правительству штата. Частные койко-места должны перейти под контроль органов власти через 40 лет.
Правительство Западной Австралии обязалось гарантировать компании Mayne Nickless чистый приведенный доход (NPV) в размере 21 млн. долл. При этом правительство исходило из того, что его затраты на новую больницу составили бы 51 млн. долл.
Вместе с тем построение системы ГЧП в здравоохранении не сводится к простой передаче активов отрасли в частные руки. Организационно, методически, функционально государственно-частное партнерство в здравоохранении представляет собой очень сложный феномен. Многие проекты успешно осуществляются. Однако есть проекты, и их также достаточно много, которые досрочно прекращаются по различным причинам. Сказанное касается в первую очередь дорогостоящих инвестиционных проектов с длительными сроками окупаемости вложенных средств. При построении системы ГЧП в здравоохранении России зарубежным проектам, которые по каким-то причинам оказались нереализованными, досрочно прекращенными или замороженными, должно быть уделено повышенное внимание, поскольку изучение чужих ошибок способно существенно повысить эффективность собственных проектов.
Негативный опыт осуществления ГЧП в здравоохранении лучше всего обобщен и изучен в Великобритании. Он свидетельствует, что при выполнении проектов ГЧП часто возникают следующие проблемы [6, c. 893]:
- задержка со сроками строительства (пример - приходская больница в Окленде была открыта на два месяца позже срока из-за необходимости устранения недостатков);
- превышение эксплуатационных затрат в сравнении с запланированными (на 50% - больницы в Камберленде, Карлайле);
- нерациональное расположение корпусов и палат (больницы в Камберленде, Карлайле). Стесненность в операционных комнатах не позволила проводить операции в течение двух лет после сдачи объекта заказчику (больницы в городах Норфолк и Норидж);
- использование дешевого оборудования, что требует регулярного обновления (больницы в Камберленде, Карлайле, Дареме; три лифта больницы г. Хартфорд ремонтировались в течение 12 месяцев после начала работы больницы).
Одним из наиболее показательных неудачных примеров ГЧП является строительство больницы в Паддингтоне [6, с. 892]. Финансовое обоснование проекта, сделан-ное в 2000 году, оценивало стоимость проекта в 300 млн. ф. ст. Проект должен был завершиться в 2006 году. Однако в процессе его выполнения стоимость постепенно повысилась до 894 млн. ф. ст., а срок его окончания продлен до 2013 года. В большом числе случаев частные компании экономят на инфраструктурной составляющей проекта (водоснабжение, канализация, очистные сооружения, вентиляция, фильтрация). Так, окружная больница в г. Хартфорд затоплялась три раза в течение 18 месяцев после окончания ее строительства, в том числе дважды -неочищенными сточными водами. Плохое водопроводное снабжение и канализационная очистка были характерны для больниц в городах Камберленде и Карлайле. Электрические системы в приходской больнице г. Окленд пришли в негодность сразу после окончания ее модернизации. Отсутствие вентиляции в кухне больницы городов Норфолк и Норидж вынуждало персонал работать при температуре до 44%. Бойлерная в больнице Хартфорда была открыта без очистной установки для воды.
Достаточно высок процент прерванных, отложенных и пересмотренных контрактов ГЧП в здравоохранении других стран.

ПЕРСПЕКТИВЫ ГЧП В РОССИИ
В Российской Федерации управление государственной собственностью сводится к приватизации государственных предприятий, аренде государственного имущества и бюджетному процессу. В экономическом блоке правительства доминирует позиция дальнейшей и скорейшей приватизации всего того, что еще остается в руках государства. В то же время о полугосударственных формах управления, к которым относится ГЧП, начали говорить только в последнее время.
Россия находится в самом начале пути построения цивилизованных отношений ГЧП в здравоохранении. Происходит постепенное осмысление этого феномена экономической и социальной жизни, появляется множество подходов к его определению и формулированию концепции. Сложность становления ГЧП в целом, и в здравоохранении нашей страны в частности, усугубляется отсутствием законодательно закрепленного определения этого понятия. Пока нет ясности, где проходит водораздел между государственно-частным партнерством и мерами государственной поддержки бизнеса, в каких формах будет осуществляться ГЧП в отрасли, как составлять контракты ГЧП.
Правда, существуют определения ГЧП на уровне субъектов РФ. Они закреплены в соответствующих региональных законах. Но эти определения, во-первых, не совсем согласуются с федеральным законодательством, а во-вторых, подчас оперируют расплывчатыми, эмоциональными, а не правовыми понятиями. Например, в законе Санкт-Петербурга «Об участии Санкт-Петербурга в государственно-частных партнерствах (с изменениями, на 10 апреля 2008 года)» ГЧП определяется как «взаимовыгодное сотрудничество» (ст. 4, п. 1.1), что вряд ли можно признать правовым термином.
В то же время в регионах (Санкт-Петербург, Татарстан, Нижний Новгород и др.) предпринимаются попытки заключения первых контрактов ГЧП в здравоохранении. Но реально запущенных, а тем более успешно осуществляемых проектов в этой отрасли пока в России нет. Опыт многих стран, которые в течение долгого времени используют ГЧП для развития здравоохранения, показывает, что успех и скорость продвижения ГЧП за-висит от многих обстоятельств. Системный подход к государственно-частному пар-тнерству в здравоохранении России должен предусматривать комплексное решение нескольких основных задач.
Первое. Создание достаточно полной и замкнутой законодательной базы, пре-жде всего на федеральном уровне, легитимизирующей ГЧП в здравоохранении. В последующем она должна дополняться нормативной базой и региональным законодательством. Принятие в 2005 году закона «О концессионных соглашениях» №115-ФЗ, распространяющегося на здравоохранение (ст. 4, п. 12), не в состоянии запустить концессионный процесс в отрасли, как основы ГЧП. Принятие федерального закона о концессиях - только начало сложного процесса реформирования и установления полноценных партнерских отношений между государством и бизнесом. Один закон ничего не решит. Чтобы он заработал, нужно принять множество нормативных актов и подзаконных документов.
Второе. Создание организационной и управляющей структуры по вопросам ГЧП в составе Минздравсоцразвития. Причем, как показывает опыт других министерств (например, транспорта), организация лишь консультативных советов по вопросам ГЧП при министерстве не способно решить задачу создания полноценного партнерства между государством и бизнесом. Для этого необходимо иметь полно-мочный государственный орган. Третье. Подготовка кадров для государственного сектора по специальности «государственно-частное партнерство». В системе государственной службы России наблюдается острый дефицит квалифицированных специалистов по подготовке, исполнению, регулированию и мониторингу проектов ГЧП. Нет сомнения, что при наличии необходимости частные компании быстро найдут соответствующие кадры в стране или за рубежом. Но органы государственного управления находятся в принципиально иной ситуации. Для единичных пилотных проектов они, конечно, смогут привлечь специалистов, способных на высоком профессиональном уровне защищать интересы государства при подготовке проектов ГЧП. Но для разверты-вания такой деятельности в масштабе всей страны, когда у нас более 20 тысяч муниципальных образований, в собственности которых находятся объекты здра-воохранения, совершенно необходимо ставить на поток подготовку соответствующих кадров. Пока в системе высшего образования страны нет ни специальности «государственно-частное партнерство», ни соответствующих учебных пособий, ни преподавателей, способных читать данный курс.

ЛИТЕРАТУРА
1. Государственно-частные партнерства - новая форма взаимодействия государственного и частного секторов в финансировании инфраструктурных и социальных проектов. - М.: Посольство Великобритании, 2003.
2. PFI: meeting the investment challenge. 2003: www.hm-treasury.gov.uk
3. Going global: the world of public private partnerships. CBI. 2007. 4. Healing our hospitals: A report on public hospital funding. Commonwealth of Australia 2000.
5. Fitzgerald P. Review of Partnerships Victoria Provided Infrastructure. Final Report to the Treasurer. Growth Solutions Group. January 2004.
6. McKee M., Edwards N., Atun R. Public-private partnerships for hospitals. Bulletin of the World Health Organization 2006.

---