Государственно-частное партверство в здравоохравевии
“Управление здравоохранением” научный журнал 1/2010
С.И. Колесников
Правовое обеспечение государственно-частного партнерства в здравоохранении

Колесников Сергей Иванович — д.м.н., профессор, действительный член РАМН, заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной думы ФСРФ
© Колесников СИ., 2010

События начала ХХI века убедительно показывают, что для решения современных сложных социально-экономических структурных, технологических, инновационных и других стратегически важных для страны задач, для реализации национальных интересов России и обеспечения благоприятной среды жизнедеятельности граждан и высокого уровня их жизнеобеспечения необходимо активное взаимодействие государства и частного предпринимательства.
Одной из важнейших форм такого взаимодействия могут стать разнообразные типы государственно-частного партнерства (ГЧП) как через непосредственное объединение государственных и частных ресурсов, так и посредством осуществления экономической политики, которая при грамотном управлении могла бы обеспечить учет и реализацию частных и государственных интересов.
Государство, вступая в союз с частными хозяйствующими субъектами, преследует ряд целей, которые зависят как от экономической ситуации в стране, состояния рынка, так и от формы партнерства и сферы его применения. Главным при этом является повышение эффективности функционирования государственной собственности, относящейся к производственной и социальной инфраструктуре, при сохранении ее в собственности государства.
Мотивы частных участников разнообразны и многоплановы. Это прежде всего возможность повышения рентабельности выполняемых проектов на основе долгосрочного использования государственного имущества, когда гарантом предоставления услуг остается государство, тем самым страхуя частный бизнес от политических, правовых и, наконец, экономических рисков. Частному капиталу открывается обширный государственный рынок с гарантированным сбытом. И частный бизнес имеет возможность быть причастным к программам, которые направлены на достижение значимых для всего общества целей.
А что может быть наиболее значимым для общества, чем здоровье его населения? Повышение эффективности и доступности институтов здравоохранения и услуг - одна из ключевых задач современного российского общества и один из механизмов сглаживания социального неравенства.
Проблемы российского здравоохранения. Государство тратит сегодня на развитие сектора здравоохранения около 1 трлн 400 млрд рублей в год. Но многие проблемы российского здравоохранения, сложившиеся за прошедшие двадцать лет, не решены до сих пор и, скорее всего, не будут решены в ближайшем будущем. Среди них обращают на себя особое внимание:
• отсутствие единой системы здравоохранения - она разделена на три автономные системы и различные типы учреждений;
• несбалансированность государственных гарантий и финансовых ресурсов, обеспечивающих их исполнение, как следствие - рост объемов платных услуг;
• недостаточное применение современных принципов финансирования: сейчас, как и ранее, преимущественное финансирование получает стационарная помощь;
• отсутствие налогового стимулирования инвестиций и платежей в здравоохранении для физических и юридических лиц, что не позволяет легализовать платежи;
• низкая мотивация руководителей и работников по улучшению качества медицинской помощи, а страхового сектора - к обеспечению, прежде всего интересов граждан;
• значимые различия в доступности и качестве медицинских услуг между субъектами РФ, муниципальными образованиями, в городе и на селе, для богатых и малообеспеченных (или откровенно бедных) граждан страны;
• отсутствие единого информационного пространства (включая, реестр мощностей, больных, застрахованных граждан, лекарств, телемедицины и др.);
• низкая информированность населения и неразвитость институтов общественного контроля за теми изменениями, которые происходят в системе здравоохранения.
• минимальное личное участие граждан в сохранении собственного здоровья, не сложившаяся эффективная система пропаганды и стимулирования здорового образа жизни;
• неразвитость государственно-частного партнерства;
• отсутствие публичных отчетов и ответственности властей разного уровня за состояние здоровья населения.
Реформы здравоохранения необходимы даже в столь серьезное время, как кризис. Эти реформы постепенно идут, но, несомненно, важный вопрос - это социальный эффект проводимых реформ, их общественное звучание, то, как они воспринимаются населением: как социальное благо или как тяжкое бремя.
Что сейчас происходит с финансированием и с динамикой трат населения на услуги здравоохранения?
Во-первых, число амбулаторно-поликлинических и больничных организаций в государственном секторе уменьшается, часть из них ликвидируется, часть служб объединяется. Одновременно возрастает роль негосударственного сектора, увеличивается количество негосударственных медицинских учреждений (график 1).
Возрастают траты на охрану здоровья, как на лекарственное обеспечение, так и на медицинскую помощь. Причем по данным соцопросов даже горожане с низкими доходами прибегают к услугам частной медицины. Так, в 2006 году пользовались услугами частной медицины: горожане с низкими доходами - до 40%; горожане со средними доходами - до 50%; горожане с высокими доходами - до 74% и жители, имеющие детей - более 60% (данные МЕДСИ).

График 1. Динамика числа лицензированных амбулаторно-поликлинических и больничных организаций
Источник: данные предоставлены руководством МЕДСИ (медицинское подразделение АФК-системы)
Затраты на медицинскую помощь, как подушевые, так и в доле ВВП в России значительно ниже, чем в других странах: по сравнению со странами Европейского союза примерно в 6 раз, а с США - почти в 20 раз (444 US$ и 7900 US$). А если речь идет о восточно-европейских странах (кроме СНГ), то по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) затраты на оказание медицинской помощи в три-четыре разы выше, чем в нашей стране. Причем в России существует крайне неблагоприятное соотношение между государственными (бюджетными) тратами на охрану здоровья и затратами населения - почти 40%, в то время как в других странах вклад населения составляет 15-30%.
Необходимо заметить, что расходы на здравоохранение во всех странах будут расти и дальше. Это связано, с одной стороны, с внедрением новых медицинских технологий и новых лекарств, необходимостью поддержки существующей инфраструктуры, ее технического развития, обновления и совершенствования, изменениями в оплате труда медицинского персонала. А с другой - растут потребности населения в разнообразных услугах здравоохранения в разные периоды жизни человека. И главным образом это связано со старением населения, что, в свою очередь, приводит к росту числа востребованных услуг.
Расходы на здравоохранение растут и в России, не так быстро, как этого хочется, но, тем не менее, рост есть. В то же время нельзя не сказать и о специфических или дополнительных проблемах России. К ним относятся:
- отсутствие в стране целостной государственной политики реформирования отрасли; концепция развития здравоохранения, столь активно обсуждаемая в 2008-2009 годы, так и не получила своего завершенного воплощения и не принята;
- к сожалению, мы вынуждены говорить о низком качестве оказываемой медицинской помощи, что связано с низким уровнем эффективности управления и технологического оснащения отрасли, структурными диспропорциями, проблемой квалификации кадров, и в первую очередь управленческих;
- система медицинского страхования, существующая на сегодняшний день, не эффективна, в ней не действуют важнейшие страховые принципы, и на нее не рас пространяется закон о страховом деле;
- в то же время существуют серьезные и не всегда оправданные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственных заказов.
И, наконец, растет недовольство граждан страны качеством медицинских услуг, их доступностью. По данным самых различных исследований, более 60% населения страны неудовлетворены всеми видами медицинских услуг, причем эти негативные оценки имеют тенденцию к нарастанию. С появлением платных услуг взаимоотношения врача-пациента стали претерпевать сложные этические трансформации, к которым те и другие оказались не готовы. Врачам, назначая лечение, приходится ориен-тироваться не на диагноз, а на материальные возможности пациента и государства, а пациентам всеми возможными способами приходится узнавать, есть ли более дешевые альтернативные лекарственные препараты. Когда же оценивают доступность медицинской помощи для сельского населения, то речь идет уже не о понижении доступности качественной помощи, а о самой возможности ее получить.
Потенциал частного медицинского сектора в здравоохранении. Ситуация в нашей стране сложилась таким образом, что мощности частных медицинских учреждений практически не учитываются в государственной статистике. Только 183 клиники из 30 000 частных организаций здравоохранения вовлечены в оказание государственных медицинских услуг, тогда как во многих зарубежных странах, как например, Италии, Канаде, Франции, Германии, Нидерландах, Великобритании и других, в планы оказания медицинских услуг населению включены мощности государственных, частных и некоммерческих организаций.
Не секрет, что при рассмотрении частного бизнеса как поставщика медицинских услуг важны два принципиальных аспекта. Один из них связан с мотивацией получения прибыли, а другой - с инновационным потенциалом предпринимательства. Задача любой коммерческой организации - получение прибыли, но проблема в том, что организации здравоохранения - это все-таки особые организации, которые несут на себе значительную социальную нагрузку, что принципиально отличает их от других частных организаций, оказывающих услуги. Поэтому здесь очень важен баланс - чтобы не сложилась ситуация, когда высококачественные услуги частной медицины будут доступны только для ограниченного и высокооплачиваемого населения страны, а в государственных структурах можно будет получить низкокаче-ственное обслуживание для бедных. В настоящее время в России сложилась сеть крупнейших игроков частного бизнеса на рынке медицинских услуг. Это наиболее крупные негосударственные медицинские структуры: ОАО «РЖД», стоматологические сети, ОАО «МЕДСИ», ОАО «Медицина», ХЦ (правда, на сегодняшний день из 5 поликлиник уже закрыты 4), Европейский медицинский центр, узкопрофильные клиники (ЭКО), Объединения (ассоциации) частных клиник и врачей (С-Петербург, Самара, ЮФО и др.), фармацевтические компании.
Появилась и первая саморегулируемая организация в области здравоохранения, объединившая более 30 организаций НП «Стандарты фармацевтического рынка», зарегистрированная Федеральной службой государственной регистрации кадастра и картографии. Огромная роль отводится бизнесу в плане продвижения высокотехнологичной помощи и инноваций в секторе оказания медицинских услуг. Но здесь есть и свои подводные камни: бизнесу с точки зрения получения прибыли выгодны высокотехнологичные виды помощи, в то время как государству и обществу могут быть выгодны более дешевые, но эффективные услуги первичного звена.
Тем не менее де факто Россия постепенно приближается к трехуровневой концепции ответственности за свое здоровье, где есть личность и неправительственные организации, есть предприятия и есть государство и муниципалитеты, которые должны обеспечивать благоприятные условия для того, чтобы предприятие и личность максимально участвовали в охране здоровья.
В нашей стране все более активен и достаточно хорошо развивается так называемый «третий сектор» - некоммерческие, неправительственные организации. Их достаточно много, но организаций, которые занимаются охраной здоровья, всего 6% от общего количества.
Такая же ситуация с благотворительной деятельностью. В 2009 году НПО было выделено 2,5 млрд. рублей. Но, к сожалению, число организаций, которые бы работали в сфере охраны здоровья, ограничено. Важно, что президент Д.А. Медведев внес в Госдуму специальный законопроект, создающий преференции социально ориентированным некоммерческим организациям, в том числе в области здравоохранения. Здравоохранение сегодня все больше становится перекрестком интересов госу-дарства и бизнеса - это уже совершенно очевидно. Не только в плане обеспечения сохранности здоровья населения, но и в плане вложения денег. Если попытаться определить интересы государства, то выделим прежде всего: увеличение эффективности деятельности трудоспособного населения страны (экология, социальное обеспечение и защита, безопасность, технологии), появление новых трудовых ресурсов (демография, миграционная политика, социальное обеспечение), снижение экономических потерь, а также потерь трудовых ресурсов (политическая стабильность, экология, технологии, социальная защита), снижение затрат на восстановление трудового потенциала, повышение эффективности государственных расходов.
Если обратиться к интересам бизнеса, то их схема будет несколько иной: увеличение эффективности операционной деятельности (доступ на новые рынки, рост конкурентоспособности, снижение налогового бремени и бюрократического процесса), увеличение доступности трудовых ресурсов (снижение потерь от временной нетрудоспособности, утраты трудоспособности, повышение качества и доступности трудовых ресурсов), снижение экономических потерь (уменьшение коммерческих рисков и коррупционного давления, повышение предсказуемости государственной политики и легальной защищенности), снижение затрат на социальные выплаты, повышение эффективности расходов. На перекрестке этих интересов и может возникнуть государственно-частное партнерство.
Государственно-частное партнерство в системе здравоохранения. Эта тема начала развиваться буквально 2-3 года назад, но только в 2008 году были сделаны первые шаги государства в этом направлении. Государство заинтересовано в улучшении качества медицинской помощи, а бизнес может выгодно вложить средства, одновременно выполняя значимые для общества задачи. В классическом понимании государственно-частное партнерство заключается в привлечении частных инвестиций в государственный сектор здравоохранения, в экономии бюджетных средств, необходимых для ремонта и содержания медицинских учреждений. В России в рамках ГЧП уже начата работа по развитию диализных центров, которые создаются в регионах на частные инвестиции. Однако на сегодняшний день в нашей стране не сложилось единого понятия государственно-частного партнерства, нет такого определения и в российском законодательстве, что порождает множество возможностей для его толкования.
В самом общем виде ГЧП можно определить как совокупность форм долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения на взаимовыгодных условиях важных для общества задач. На сегодняшний день ГЧП в секторе здравоохранения может успешно развиваться в сфере информационных технологий, подготовке кадров и других. От бизнес-сообщества есть предложения о проведении проектов по ГЧП в нескольких регионах России по передаче в концессию государственных клиник, созданию больничных касс, передаче федеральных целевых программ в области здравоохранения в управление частным управляющим компаниям.
Однако существующая нормативно-правовая база все же недостаточна для раз-вития государственно-частного партнерства. Правовая база для продвижения ГЧП в России. В федеральном законода-тельстве отсутствует понятие «государственно-частное партнерство», хотя ГЧП так или иначе регулируется рядом законов российского законодательства.
В Конституции (статьи 7 и 41) Российская Федерация определена как социальное государство, в котором гарантируется равный доступ всем гражданам страны к бесплатной медицинской помощи. В ряде статей Конституции определяются равен-ство всех форм собственности, а также принципы государственного регулирования взаимоотношений этих форм собственности.
В кодексах РФ - Гражданском, Налоговом, Бюджетном, Трудовом, Земельном, Градостроительном, Пенсионном законе - фактически тоже должны отражаться во-просы государственно-частного партнерства. Но, к сожалению, прямых ссылок на это в этих документах нет.
Законы, влияющие на государственно-частное партнерство в здравоохранении: «Об основах охраны здоровья граждан», «О распределении полномочий и монети-зации льгот» (122 ФЗ), «Об организации страхового дела» и «О медицинском стра-ховании граждан в Российской Федерации», «Об автономных учреждениях» (один из законов, который сейчас пока для медицины не используется), «О концессиях», «Об инвестициях», «О социальном страховании, страховании социальной ответ-ственности». Очень нужны законы о гарантиях оказания медицинской помощи за счет бюджетных средств, о социальных стандартах, которых пока нет. Требует изменения закон «О закупках для государственных и муниципальных нужд», который фактически не отражает реалии существующего государственно-частного партнерства, а также новая версия закона об ОМС.
Законы, влияющие на ГЧП в здравоохранении Новые законы, которые могли бы способствовать развитию ГЧП, как например «О Банке развития», «Об инвестиционных фондах», «Об особых экономических зонах в Российской Федерации», к сожалению, не содержат понятия ГЧП. Там упоминается о доле государства или муниципалитетов в финансировании, но сами механизмы ГЧП не прописаны. Те законы и поправки к законам, которые были сделаны в 2009 году, ситуацию в целом не изменили - как не было, так и нет единого закона, который бы регулировал государственно-частное партнерство не только в здравоохранении, но и в других сферах. Правда, год назад, в феврале 2009 года был принято Постановление Правительства РФ № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов санаторно-курортного назначения», согласно которому разрешено брать в концессию объекты здравоохранения, чего ранее не было. Хорошую возможность для развития ГЧП предоставляет закон о возможности создания венчурных и малых предприятий для НИИ и вузов.
Новые законы
Видимо, очень серьезным толчком к развитию ГЧП в здравоохранении (и других бюджетных сферах) станет принятие закона «О государственных (муниципальных) бюджетных учреждениях», предполагающего предоставление бюджетным учрежде-ниям значительно большей свободы оперирования как финансами, так и собствен-ностью в обмен на снятие субсидиарной ответственности государства (или муници-палитета) в отношении этих учреждений.

Что нужно менять и что можно сделать для развития ГЧП в России? Экс-перты утверждают, что самое основное - это развить налоговые стимулы. Настало время вновь подумать о развитии добровольного медицинского страхования, изменении налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения. Необходимо засчитывать взносы обязательного медицинского страхования граждан при обращении в частные структуры, оказывающие услуги на платной основе или на основе добровольного медицинского страхования, повышать уровень налоговых вычетов на доходы физических лиц при оказании медицинской помощи.
Комитет по охране здоровья Государственной думы проводил Круглый стол по развитию ГЧП в здравоохранении и по его итогам рекомендовал Минздравсоцраз-вития совместно с бизнес-сообществом разработать план мероприятий по включению ГЧП в реформирование здравоохранения. Без такого плана или программы мы не сможем не только понимать, что надо делать, но и будем ограничены в формировании стратегии и тактики движения в плане развития ГЧП. Программа государственно-частного партнерства - это инструмент согласования интересов индустрии, социальной сферы, общества, власти, усилий экспертов, что позволит создать комплекс взаимосвязанных мероприятий по достижению общего интереса. Если этого не сделать уже в ближайшем будущем, то как следствие будут активизироваться в основном лоббистские усилия, которые, скорее всего, будут векторными, а в результате будет нарастать обоснованная критика и «справа», и «слева».
Первоочередные задачи можно сформулировать так:
• Минздравсоцразвития разработать совместно с бизнес-сообществом план мероприятий по включению механизмов ГЧП в процессы реформирования здравоохранения.
• Минздравсоцразвития и Минфину совместно с бизнес-сообществом разработать предложения по реформе налогового законодательства, стимулирующего инвестиции в социальную сферу.
• Минздравсоцразвития завершить разработку законов о медицинском и лекарственном страховании и государственных гарантиях оплаты медицинской помощи.
• Минэкономразвития совместно с заинтересованными ведомствами доработать нормативную базу по вопросам приватизации, предусмотрев особенности приватизации в социальной сфере и необходимость защиты прав инвестора.
Но нельзя забывать, что в конечном итоге любые преобразования в здравоохранении должны отвечать двум основным критериям: • хорошо ли будет от этого населению и пациентам (если плохо, то такие реформы вообще не нужны)?
• хорошо ли будет от этого врачам (если плохо, то такие реформы не пройдут)?
Прошедшие годы должны стать уроком, который не позволит забыть о том, что здравоохранение - это живая система, и ошибки в целях, составлении стратегии и в процессе ее реализации могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Поэтому меры правового характера должны способствовать разработке логичной и стройной системы законодательства, соответствующей общей концепции развития страны, которая позволила бы устранить существующие применительно к ГЧП противоречия в законодательстве, разграничить в законодательстве все юридические понятия, исходя и из того что различные формы партнерства должны иметь различный правовой режим, определяющий статус любого вида партнерства, учитывающий специфику такой отрасли как здравоохранение.