Государственно-частное партверство в здравоохравевии
“Управление здравоохранением” научный журнал 1/2010
А.А. Лобанов
Преимущества и риски государственно-частного партнерства в медицине: возможные пути развития

Лобанов Андрей Андреевич — руково-дитель комитета по медицине Московской Ассоциации предпринимателей (МАП), генеральный директор ООО «Премьер Медика» © À.À. Ëîáàíîâ, 2010

Богатство русского языка, которое делает такой прекрасной нашу прозу, в делах бизнеса часто превращается в не-достаток. Разные люди, вкладывая раз-ные смыслы в одни и те же слова и тер-мины, запутываются сами и запутывают своих партнеров. И когда ситуация ока-зывается в тупике, но участники хотят все-таки договориться, а потому готовы все начать с нуля, звучит долгожданный вопрос: «А что вы имели в виду»? Английский язык в этом плане гораздо более категоричен и однозначен. Тем не менее очень часто контракты начинаются с глоссария, раздела, «разжевывающего», что конкретно обозначает каждый термин, важный для сути дела и принятия решения.
К чему это лирическое отступление? Для него есть, по крайней мере, два повода: первый сам термин и его парадоксальная вывернутость и второй - необходимость его устойчивого пра-вовогосопровождения. Чтоя имею ввиду? «PPP» - public - private partnership -калька с английского, что уже само по себе требует разъяснения. На языке оригинала объяснение выглядит следующим образом - государственное предприятие с участием частного капитала. При пере-носе понятия в русский язык последова-ли различные авторские трансформации, которые до сих пор не привели к согласованной трактовке между «теоретиками» и «практиками», что, собственно говоря, и демонстрируется при каждом обсужде-нии. Это, во-первых. Во-вторых, во всех официальных документах пишется ГЧП (государственно-частное партнерство), но эта конструкция существует только на бумаге, так как в устной речи практически все, по крайней мере в бизнесе, говорят «частно-государственное партнерство», видимо, выговаривается как-то легче или придается иное акцентирование.
Второй повод - Великобритания и другие страны, где говорят на английском языке (например, Канада, Австралия) и в которых ГЧП развивается уже давно и имеет хорошие примеры эффективных результатов. В основе этого успеха - право или правовое обеспечение успешности такого рода проектов. Правовые гарантии очень важны, ведь такие проекты длятся не один год, часто охватывают десятилетия. И очень важно знать и понимать, что за этот период правила не поменяются или, по крайней мере, не затронут сущности проекта. Однако в нашей памяти еще свежи примеры, когда законодательство по важным для бизнеса позициям менялось с сумасшедшей скоростью - вспомните бизнес-среду 90-х годов прошлого века. Сейчас ситуация меняется в лучшую сторону, но опасения, что в результате законодательного процесса все может в одночасье измениться, остаются. Поэтому мы, к сожалению, вынуждены признавать, что по сравнению с нашими зарубежными коллегами мы существуем в различающихся по устойчивости правовых полях.
Международный опыт предоставил нам и базовые признаки государственно-частного партнерства, которые служат ориентиром для России:
• сторонами ГЧП являются государство и частный бизнес;
• взаимодействие сторон закрепляется на официальной, юридической основе;
• государственно-частное партнерство имеет четко выраженную публичную, общественную направленность;
• в процессе реализации проектов на основе ГЧП консолидируются, объединяются ресурсы и вклады сторон;
• финансовые риски и затраты, а также достигнутые результаты распределяются между сторонами в заранее определенных пропорциях;
• как правило, ГЧП предполагает, что не государство подключается к проектам бизнеса, а, наоборот, государство приглашает бизнес принять участие в реализации общественно значимых проектов.
Таким образом, в этом партнерстве за государством сильные социальные и регулирующие функции, распределение бюджета и управление активами. В то время как бизнес озабочен получением прибыли, возвратом инвестиций, увеличением доли рынка и приобретением/увеличением активов. Успешность ГЧП во многом зависит от того, насколько в практике реализации совместных проектов эти, казалось, разновекторные функции и задачи, удастся оптимально совместить.
Существуют примеры и наиболее часто встречающихся в разных странах форм государственно-частного партнерства:
ВОТ (Build - Operate - Transfer) - строительство - управление - передача.
ВТО (Build - Transfer - Transfer) - строительство - передача - управление.
BOO (Build - Own - Operate) - строительство - владение - управление.
BOOT (Build - Own - Operate - Transfer) - строительство - владение -управ-ление - передача.
ВВОТ (Buy - Build - Operate) - покупка - строительство - управление.
Чаще всего в тех странах, где ГЧП хорошо развито, оно предполагает на первом этапе строительство объекта (как правило, на деньги частного инвестора), а на вто-ром - управление и возможную передачу либо совместное владение этим объектом на основе временного контракта. В транспортных делах это понятно, дорогу или трубопровод строят надолго, партнеры солидные и проблема доверия решена. А в медицине? Как складывается ситуация в этой отрасли? Договариваться с государством и делать небольшую, даже не клинику, клиничку площадью в 1000 кв. метров - смешно. Объект должен быть большим и солидным, а это значит десятки тысяч квадратных метров, а срок окупаемости такого проекта лет 15-20, и вкладываться в него надо десятками, а то и сотнями миллионов долларов, четко понимая, что ты не «Газпром» и не РЖД. Потому и не стоят инвесторы в очереди, сомневаются. Вложить легко, но за двадцать лет много воды утечет, страна опять «поменяется» в бизнес-смысле и с кого потом спрашивать про изменившиеся условия. Вот и рождается самый главный риск для государственно-частного партнерства в российском здравоохранении - боязнь изменения законодательной или понятийной основы, которые во временных рамках проекта делают его полностью неинтересным как объект инвестиций.
Правда, если бизнес честно посмотрит на этот риск, то риск номер два является как бы изнанкой первого. Ведь строительство большого объекта длится лет пять, и где гарантии, что инвестор за это время сохранит способность финансировать этот проект, что в его бизнесе все будет хорошо и стабильно, и что вообще этот бизнес сохранится…
Есть еще много больших и малых рисков, о них можно говорить бесконечно и спорить до хрипоты, но среди них выделяются те, которые являются ключевыми и на сегодняшний день объективно существующими. Прежде всего это вообще дефицит законов, определяющих принципы взаимодействия партнеров в государственно-частном партнерстве, несовершенство существующей нормативно-правовой базы. В условиях отсутствия одного (базового) закона это становится реально сдерживающим фактором для бизнеса, что признается представителями законодательной власти. Это уже хорошо, но, согласитесь, от этого не легче.
Далее, многочисленные административные барьеры, существование некоторых из них плохо поддается объяснению, просто воспринимается как факт. Нет действенных механизмов, регулирующих взаимоотношения государства и инвесторов, которые бы не провоцировали создание неправомочных зависимостей, а делали бы про-цедуры понятными и прозрачными для партнеров. Во многом этим объясняется и существующая проблема доверия между предполагаемыми партнерами. И, наконец, отсутствие налогового стимулирования и государственных гарантий для бизнеса.
И все-таки я бы не стал говорить о том, что государственно-частное партнерство в здравоохранении невозможно. Это был бы слишком поспешный вывод и неправильный вывод. Вполне возможно (и даже наверняка) уже в ближайшие годы мы увидим подобные проекты. Но, на мой взгляд, как, впрочем, и все в нашей стране, они будут слегка отличаться от существующей общемировой практики. Вряд ли появится правильный в мировом понимании «партнер» в лице бизнеса, который построит на свои деньги больницу, поуправляет ею лет двадцать и с легкостью передаст государству. Наш бизнес пока психологически не готов к такому повороту событий - для него пока очень важно, чтобы то, что он построит, и то, во что он вложится, ему бы и принадлежало. Но ведь строительством и оснащением больниц отнюдь не исчерпывается список возможных сфер такого рода деятельности. Настоящее партнерство предполагает распределение рисков, а также совмещение компетенций, активов и ресурсов. А значит, такие сферы, как управление уже созданными объектами здравоохранения, оказание медицинских услуг, производство фармацевтических препаратов и расходных материалов, информационные технологии, международное сотрудничество, медицинское образование, сертификация и лицензирование - являются именно тем полем, где в ближайшее время могут реально появиться первые «ростки» ГЧП в сфере здравоохранения.
Нужно только правильно понимать различие мотиваций у сторон к подобному партнерству. Именно это и позволит обойти все подводные камни. Функции государства и бизнеса различны, но совместно полученные результаты могут удовлетворить в итоге обе стороны.
Важно также учитывать, что здравоохранение и медицина, взаимосвязанные, но не тождественные понятия. Особенно если мы говорим о коммерческой медицине.
Правда, я глубокое убежден, что пора уже перестать делить медицину на государственную и частную, а считать ее просто Медициной, понимая, что лицензии все получают по одним правилам, используют одни и те же методики, врачи сплошь и рядом одновременно работают как в государственных, так и в частных клиниках, да и само понятие государственной клиники не является чем-то однозначным, поскольку в большинстве из них существуют платные услуги.
Городские, областные, федеральные, ведомственные и научные учреждения, которые частенько конкурируют между собой за больных и за кадры, кто из них более государственен? Как ответить на этот вопрос? Кстати честный ответ на него может разрушить некоторые препятствия на пути развития ГЧП в этой области. Уже сейчас появилось много лечебных учреждений, которые, являясь частными по форме собственности, с легкостью могли бы принять у государственных учреждений часть их функций и выполнять их не менее, а, может, и более эффективно. Немаловажным является и количество денег, обращающихся в отрасли. Увеличение их количества в абсолютном или процентном выражении, а главное уменьшение государственного регулирования в их распределении (например, создание негосударственных организаций, в которые граждане могли бы направлять часть своих средств из системы ОМС для дальнейшего использования в самостоятельно определяемых целях, будь то - лечение в конкретном ЛПУ, дополнение к взносу ДМС, накопление и т.д.). За примером не надо далеко ходить. В качестве образца «для подражания» можно предложить систему негосударственных пенсионных фондов, которые постепенно становятся заметными участниками рынка финансов и являются реальной альтернативой государственной пенсии.
По крайней мере, уже сегодня отчетливо просматриваются некоторые направления развития ГЧП в здравоохранении:
- непосредственно оказание медицинских услуг;
- управление медицинскими активами;
- разработка и производство фармацевтических препаратов;
- улучшение доступа к услугам и продукции в медицине;
- международная кооперация и координация;
- регулирование и обеспечение качества;
- утилизация медицинских отходов и другие.
При этом необходимо подчеркнуть, что инициативы государства и бизнеса будут определяться потребностями того региона, где осуществляется взаимодействие. И есть реальные бизнес-инициативы, обращенные исходя из конкретной ситуации и приоритетов в развитии здравоохранения к администрации регионов, как например, передача в концессию государственных клиник, создание больничных касс, передача в бизнес-управление целевых федеральных проектов по здравоохранению (на сегодняшний день частный бизнес представлен в этих проектах не просто слабо, а крайне слабо).
Однако и у бизнеса тоже есть свои риски участия в ГЧП. Некоторые, как то изменение законодательной базы или приоритетов государства, уже упоминались. Но сюда следует отнести и возможность невыполнения инвестиционных обязательств частным партнером - бизнес он ведь тоже не только белый и пушистый - ликвидация предприятий, искусственная конкуренция и т.д. Но все-таки, несмотря ни на что, государственно-частное партнерство может и будет развиваться в здравоохранении, только пройдя несколько первых и самых важных шагов.
Во-первых, разработав однозначный понятийный аппарат, с одинаковым подходом к терминологии. Во-вторых, создав необходимую законодательную базу. Здесь процесс может идти двумя путями: совершенствуя уже существующую законодательно-правовую базу и ведя работу по подготовке и принятию базового закона по государственно-частному партнерству. В-третьих, определив как можно быстрее те разделы здравоохранения, где разность сущностей государства и бизнеса не создаст противоречий для совместного использования результатов государственно-частного партнерства.
Можно продолжить и в-четвертых, и в-пятых, но вполне достаточно названных трех, чтобы начать движение вперед и сделать эту работу качественно и на благо человека и общества.